原发性肝癌的现代治疗及思考

原发性肝癌的现代治疗及思考 [标签:url] [标签:科室] 摘要：原发性肝癌发病率逐年升高，死亡率高居所有 的第三位。经过近百年的不懈努力，肝癌治疗已经建立了一整套相对完善的治疗方法，使得肝癌治愈率显著上升，患者生存期显著延长。 本文诸多观点系个人所感所悟，某些方面可能主观性较强，不代表肝癌治疗公认理论，更不存在对某种治疗方式的简单偏爱或贬低，望广大患者、家属或看到此文的同行参考、批评、指正！ 原发性肝癌发病率逐年升高，死亡率高居所有 的第三位。经过近百年的不懈努力，肝癌治疗已经建立了一整套相对完善的治疗方法，使得肝癌治愈率显著上升，患者生存期显著延长。然而，肝癌5年生存率较之前并无显著提高，真正能够满足患者需要的理想治疗尚未诞生。另外，不少陈旧观念依然占据着主流地位，创新和挑战步履维艰，因此，重新认识和整合现有治疗模式迫在眉睫。 一、原发性肝癌现有治疗方法总汇 （一）全身治疗： 迄今为止，原发性肝癌的全身治疗几乎一片空白。国内外已广泛开展原发性肝癌的生物治疗，涉及免疫治疗（细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、 疫苗）、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗等多个方面。 1、生物治疗：可提高患者生活质量，降低术后复发率。 （1）乙型肝炎相关性肝细胞癌（HCC）患者根治性切除术后长期应用干扰素（INF）α辅助治疗，可有效延缓复发和降低复发率，并具有抗病毒 。 （2）适当应用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增强免疫功能、辅助抗病毒和抗 作用，有助减少术后复发、改善生活质量。 （3）目前用于肝癌过继性细胞免疫治疗的免疫活性细胞主要是细胞因子诱导的杀伤（CIK）细胞和特异杀伤性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）。CIK细胞对清除残癌、减少抗 毒副反应、改善生活质量有较好 。 （4）分子靶向治疗：主要包括：①抗表皮生长因子受体（EGFR）药物，如厄洛替尼和西妥昔单抗；②抗血管生成药物，如贝伐单抗和Brivanib等；③信号传导通路抑制剂，如mTOR抑制剂依维莫司；④多靶点抑制剂，如索拉非尼和舒尼替尼等。 2、抗病毒治疗：有助于降低 新生或复发。 3、中医中药 4、全身系统化疗：总体 有限，尚无临床数据支持。 （二）局部治疗： 目前，原发性肝癌治疗仍然以局部治疗为主，在可预见的未来，局部治疗方法的单独和综合应用仍然占据主导地位，为原发性肝癌的主流治疗方式。 1、肝部分切除术 2、肝移植术 3、血管介入治疗： （1）TAE（2）TACE等 4、放射治疗： （1）外照射：伽马刀、X刀、质子刀等等 （2）内照射：粒子植入、利卡丁、放射免疫靶向治疗（如碘（131I）-美妥昔单抗注射液等） 5、局部消融治疗： （1）物理消融：冷冻（氩氦刀）、热消融（射频消融、微波消融、激光消融、超声聚焦刀）、纳米刀 （2）化学消融：无水乙醇注射、醋酸注射等 二、现有主流治疗方法简单评价 1、肝部分切除术： （1）优点： A． 确切，治愈率高，目前尚是肝癌患者的治疗首选； B．技术上最为成熟； C.临床处理最为系统。 （2）缺点： A．受到全身一般状况影响较大； B．肝脏局部因素限制大，尤其肝硬化程度，适合手术者比例较低； C．创伤相对较大，风险较高。 2、肝移植术： （1）优点： A．是伴有中重度肝硬化肝癌患者的最佳选择，经济条件允许的不符合米兰标准者也有望从中获益； B． 复发率相对较低，无复发生存期稍优于其它治疗。 （2）缺点： A．受到供体来源限制，受益人群有限； B．创伤较大、手术风险较高、术后并发症较棘手； C．费用昂贵，性价比较低； D．无法解决 复发转移问题。 3、血管介入治疗： （1）优点： A．创伤相对轻微，恢复较快，可多次重复进行； B．“百搭”疗法，适用群体较广； C．可能对抑制 生长、减少复发有一定价值； D．技术易于掌握，目前已普及推广； E．费用便宜，更适合大众。 （2）缺点： A． 不确切，治愈率较低，属于姑息治疗； B．反复多次治疗后肝损伤相对较大； C.适应症过宽，有滥用之嫌。 4、放射治疗： （1）优点： A．适合失去外科切除或消融等治愈性可能者， 完全坏死率较高； B． 或低于外科切除和消融治疗，但显著高于血管介入治疗； C．是血管癌栓的最佳治疗选择之一。 （2）缺点： A．肝损伤较重； B．抑制造血系统功能，损害全身免疫机能； C． 仍不够确切； D．治疗周期较长； E．费用较昂贵； 5、局部消融治疗： （1）优点： A．创伤轻微，恢复快捷，可多次重复进行，生活质量高； B． 确切，与外科切除并称肝癌两大“治愈性治疗方式”。部位良好的小肝癌可获得与外科切除同等的治 果；如操作技术过硬，大肝癌、高危部位肝癌也可获得令人满意 ； C．对全身一般状况和肝脏局部条件相对要求更低，适合人群较外科切除更为广泛； D．技术上已经比较成熟，易于推广； E．费用适中，性价比最高。 （2）缺点： A．同样受到患者全身状况和肝脏局部条件的限制； B． 部位和大小是影响治 果和安全性的最大因素； C．技术上仍然有较大提升空间，对从业者解剖知识、操作水平、影像学基础、临床诊治能力等要求较高，更依赖于“个人经验”； D．缺乏规范、系统的操作模式；围手术期处理原则尚不规范； E．欠缺科学、合理的治疗规范和标准； F．从业医生构成繁杂，准入门槛过低，缺乏系统培训，因而不同医院、不同医生治 果相差较大。 6、生物、基因等治疗： （1）优点： A.是未来肝癌治疗的最终方向； B.为失去有效局部治疗机会的患者带来有限希望。 （2）缺点： A．现有药物 极不确定，比较有限； B．费用昂贵，性价比极低； C．严重副反应过大，对部分患者存在深度“摧残”作用。 三、对肝癌现代治疗方法的几点认识 1、肝切除目前仍为首选，但其统治地位已经开始动摇： （1）外科切除只适合约25%的肝癌患者，未来还将面临局部消融治疗的不断挑战，其所占比重将日趋减少。再完美的外科手术也无法解决术后 复发转移问题。 （2）某种程度上，局部消融等非手术治疗也已取得了不亚于外科切除的 ，且损伤轻于切除，应用空间更大。 2、肝移植不是万能，更不是肝癌患者最后的稻草: （1）肝移植只是众多治疗方式中的一种，有着自己的适应症，最适合伴有中重度肝硬化的肝癌患者； （2）移植后 依然存在复发转移风险，但较其它方法相对较小，然一旦复发则可供选择的有效治疗方法相对较少。部分肝癌患者肝移植的远期生存率、生活质量等未必一定优于肝部分切除和局部消融； （3）在可预见的未来，肝脏供体将长期限制肝移植技术的普及应用； （4）肝移植需要大量资金，只适合于特殊阶层，肝癌患者移植性价比相对较低。 3、血管介入并非万金油，应有选择、个体化应用: （1）该治疗毕竟属于姑息治疗范畴，不可肆意夸大其应用价值； （2）血管介入也有着自己的适用范围，应个体化选择。不分具体情况，针对所有肝癌患者统统采取血管介入的做法是不可取的； （3）对于具有手术或消融治疗机会的 是否一定先行介入治疗，目前争议颇大，总体以反对者居多，必须具体问题具体分析； （4）术后预防性介入不适合所有肝癌人群， 术后复发预防价值有限。 4、局部消融治疗不是雕虫小技，有望成为肝癌治疗的主角： （1）无论行业界是否愿意承认，消融治疗成为肝癌患者首选治疗方式只是时间问题。随着科学技术的不断发展， 治疗微创化已是大势所趋； （2）外科切除和消融治疗并不是简单的谁取代谁、谁不如谁的竞争关系，应是互相弥补、有机结合的协同关系。但消融治疗开始抢占外科切除的部分阵地已是不争的事实； （3）对于部位良好的小肝癌，局部消融不应存在难度；但对于大肝癌、复杂部位肝癌、多发性肝癌等较复杂肝癌，局部消融技术含量并不亚于外科切除，因为局部消融不仅要力争达到外科切除的有效性，还要高度体现外科切除无可比拟的安全性。 5、全身治疗是未来研究的重点和彻底治愈 的希望，但目前还没有露出哪怕一丝曙光： （1）生物治疗确实为失去有效治疗机会的晚期肝癌患者带来过一次次的希望，但轰轰烈烈之后大都昙花一现，期待开发出更为有效、低毒的靶向药物。 （2）目前众多药物仅仅能使少数患者延长几个月的生存期，但其给患者带来的身体上、心理上以及经济上的巨大牺牲岂是区区几个月毫无生活质量的生存所能匹配？极低的性价比，尤其无法令人恭维的有效性如何能让肝癌患者大鼓其掌？ 6、现有治疗标准的很多方面均已落后于现代医学的发展，应与时俱进、大规模修订： （1）即使国内外最为认可的巴塞罗那分期和临床治疗指导原则也存在较大缺陷，禁锢着众多医生的诊疗思维，使很多本可获得有效治疗的患者过早辞离人世； （2）诸如具有肝癌治愈潜力的肝部分切除、肝移植、微创消融等治疗方法的适应症也存在不少值得商榷之处，总体上已显保守陈旧，很大程度上限制了这些方法的更广泛应用，人为缩减了能够从中受益人群的比例，使其应用价值大打折扣； （3）建立适合我国情况的诊治标准势在必行。但是相关标准的制定不应由长期远离临床实际、盲目套用国外标准、思想僵化、缺乏创新的所谓“大腕”主导和控制。坚决杜绝外行为内行定规矩、封建专制的学阀作风。秉承毛主席的“百花齐放，百家争鸣”。 7、缺乏科学、统一、有效的肝癌治疗综合评价体系，无法保证肝癌患者获得真正适合的治疗方法： （1）不同治疗专业总在强调自己的方法何等优异，甚至人为排斥、贬低其它治疗方式，不能科学合理的推荐最适合患者的治疗方法和方案； （2）肝癌涉及外科、内科、超声、放射、放疗等众多学科，但能够在精通本专业基础上通晓其它相关治疗方式并能根据患者具体病情做出最佳选择的医者凤毛麟角，但这应该成为从业医生毕生追求的方向； （3）缺乏会诊和讨论机制，治疗随意性极强； （4）首诊医生的医学知识和能力决定了患者的未来命运。 四、原发性肝癌治疗未来发展方向 1、全身治疗是未来研究重点和方向： 开发有效、低毒、经济的新药，以期控制 的复发和转移，必将对未来肝癌治疗产生极其深远的影响。我们将一直努力、憧憬和期待着。 2、肝移植可望进一步扩大应用人群： 国家新政策的强劲实施，将使严重困扰肝移植的 问题得到有效解决，肝移植也必将插上腾飞的翅膀。 3、局部消融技术必将奠定原发性肝癌治疗的龙头地位： 随着医生和患者对微创消融技术的不断了解和认可，随着消融器械的不断更新换代，随着治疗技术的不断完善和提高，随着从业者的不断壮大， 大小可以突破、 数目可以突破、 部位也可以突破，局部消融占据肝癌治疗的半壁江山并不令人意外。 4、具备治愈潜力的两条综合治疗主线已逐步形成，二者间存在有机交叉和联合，已然成为肝癌治疗未来的主导方向： （1）以外科切除（包括肝移植）为中心的综合治疗 （2）以消融治疗为中心的综合治疗